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Salute

Emorroidi e malattia emorroidaria

Pubblicato: 23/04/2012 alle 7:26 am   /   da   /   commenti (6)

Le emorroidi sono dei cuscinetti di tessuto vascolare che giocano un importante ruolo nel mantenimento della continenza fecale. Sono una componente normale e fisiologica delle strutture del canale anale e sono composte, oltre che da tessuto vascolare contenente un alto numero di vasi arteriosi e venosi tra loro collegati (anastomizzati), da tessuto connettivo con un elevato contenuto di fibre elastiche e collagene.

Si parla, invece, di malattia emorroidaria, quando si verifica il prolasso della mucosa del retto, che fa slittare verso il basso i cuscinetti emorroidari i quali, non più localizzati nella loro sede anatomica normale, possono cominciare a dolere e sanguinare.

Le emorroidi possono essere localizzate all’interno del retto (emorroidi interne) oppure sotto la pelle che circonda l’ano (emorroidi esterne) oppure possono essere miste interne ed esterne.

Cause della malattia emorroidaria

La malattia emorroidaria – spesso indicata erroneamente con il semplice termine “emorroidi” –  è provocata da uno scivolamento verso il basso di una parte del rivestimento del canale anale (prolasso mucoso): la mucosa rettale, scivolando verso il basso, spinge verso l’esterno le emorroidi interne, che a loro volta spingono fuori le emorroidi esterne.

Esistono diverse condizioni che predispongono alla patologia o che vi sono associate. Le più comuni sono: fattori ereditari, costipazione, aumento della pressione intra-addominale, lavoro estenuante e sforzi eccessivi, stress psichico.

Le emorroidi sono classificate in diversi gradi di gravità:

•       I grado: lieve prolasso della mucosa del retto, in genere asintomatico. Le emorroidi interne sono sempre all’interno del canale anale;

•       II grado: prolassano (escono attraverso l’ano) con la defecazione, ma rientrano spontaneamente (riduzione spontanea);

•       III grado: prolassano e per rientrare richiedono una pressione manuale (riduzione manuale);

•       IV grado: prolassano e non è possibile farle rientrare, neanche con la pressione manuale (riduzione impossibile).

Reese GE et al. Haemorrhoids. Clin Evid (Online) 2009; pii: 0415.

Epidemiologia

Le emorroidi sono il più comune disturbo anorettale. L’entità della loro diffusione non è facile da stabilire, perché molte persone che soffrono di emorroidi non consultano mai il medico.

Dati del National Center for Health Statistics (NHS) americano indicano 10 milioni di persone affette da emorroidi negli USA, con una prevalenza del 4,4%. Altre fonti, riferite sempre ai Paesi industrializzati, parlano di frequenze fino al 30% circa.

Le emorroidi possono colpire chiunque a qualunque età, ma la loro frequenza aumenta sopra i 50 anni, età in cui, secondo alcune fonti, ne sarebbe affetto addirittura circa il 50% dei soggetti. Infatti, le emorroidi sono particolarmente diffuse negli anziani.

Nelle donne tendono a prevalere durante il periodo della gravidanza; il 60% delle donne incinte, infatti, è affetto da disturbi emorroidari. Si tratta di un problema che emerge alla fine della gravidanza e prosegue fino a dopo il parto. Per oltre la metà delle donne, inoltre, il problema non rientra dopo la nascita del bambino. Fra le cause delle emorroidi si riconoscono le marcate modificazioni ormonali associate alla gravidanza e la stitichezza, problema che affligge circa il 65% delle donne in dolce attesa, perché nei primi mesi di gravidanza aumentano le necessità metaboliche (per il feto da nutrire) e la diuresi.

Dati della Società Italiana Unitaria di ColonProctologia (SIUCP) indicano che in Italia oltre 3,7 milioni di persone soffrono di emorroidi, con prevalenza nei maschi.

Reese GE et al. Haemorrhoids. Clin Evid (Online) 2009; pii: 0415.

Naldini G et al. Resected specimen evaluation, anorectal manometry, endoanal ultrasonography and clinical follow-up after STARR procedures. World J Gastroenterol 2011; 17: 2411-16.

Riss S et al. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis 2012; 27: 215-20.

Società Italiana Unitaria di Colonproctologia. www.siucp.org

American Society of Colon and Rectal Surgeons. Information on haemorrhoids. www.fascrs.org

NHS Direct. Information on haemorrhoids www.nhsdirect.nhs.uk

I sintomi

I primi sintomi delle emorroidi possono essere fastidio, prurito e bruciore nella regione anale.

Altri segni e sintomi che possono manifestarsi sono:

•       sanguinamento non doloroso durante la defecazione: si possono notare piccole quantità di sangue rosso vivo sulla carta igienica o nel water;

•       gonfiore intorno all’ano;

•       dolore a livello della regione anale;

•       presenza di un grumo/bozzolo in prossimità dell’ano, che può essere sensibile o dolente;

•       perdita di piccole quantità di feci.

I sintomi delle emorroidi dipendono solitamente dalla localizzazione. Le emorroidi interne generalmente non si riescono né a vedere né a sentire. Tuttavia lo sforzo della defecazione e l’irritazione legata al passaggio delle feci possono danneggiarne la delicata superficie e causare sanguinamento.

Talvolta, lo sforzo della defecazione può spingere un’emorroide interna verso l’esterno attraverso il canale anale. In questo caso si parla di protrusione o prolasso dell’emorroide, che può causare irritazione e dolore.

Qualche volta il sangue in un’emorroide esterna può formare un coagulo (trombo), che aumenta il gonfiore, causa infiammazione e dolore, soprattutto durante la defecazione e in posizione seduta.

Reese GE et al. Haemorrhoids. Clin Evid (Online) 2009; pii: 0415.

Le complicanze

L’evoluzione (prognosi) delle emorroidi è generalmente benigna, grazie ai diversi tipi di trattamento previsti. Tuttavia, talvolta le emorroidi possono ripresentarsi, con ricomparsa dei sintomi.

Le complicazioni sono rare, le principali sono le seguenti:

•       anemia: la perdita cronica di sangue dalle emorroidi può causare anemia, cioè diminuzione di globuli rossi ed emoglobina nel sangue; l’anemia si manifesta con debolezza, affaticabilità (tendenza a un rapido esaurimento delle energie);

•       strangolamento di un’emorroide: se si causa un’ostruzione, per cui il passaggio di sangue all’emorroide si interrompe, l’emorroide può diventare “strangolata”, provocando un dolore molto forte; questa situazione può portare alla trombosi emorroidaria.

Il prolasso delle emorroidi, in qualche caso, può dare origine a una dermatite perianale persistente.

La presenza di emorroidi può associarsi talvolta a stitichezza o a incontinenza delle feci, soprattutto se liquide.

Guanziroli E et al. Persistent perianal dermatitis associated with mucosal hemorrhoidal prolapse. Dermatitis 2011; 22: 227-9.

Riss S et al. Haemorrhoids, constipation and faecal incontinence: is there any relationship? Colorectal Dis 2011; 13: e227-33. 

I fattori di rischio

Stile di vita

Sforzo eccessivo e/o prolungato nella defecazione

Lo sforzo eccessivo e/o prolungato nella defecazione è considerata una delle cause principali di emorroidi.

Le vene intorno all’ano, infatti, tendono ad allungarsi sotto pressione e possono gonfiarsi o protrudere. Le vene rigonfie, le emorroidi appunto, possono quindi generarsi per un aumento della pressione a livello della parte bassa del retto.

Spingere durante la defecazione può provocare un grosso stress alle vene del retto inferiore e alla mucosa rettale, causando la formazione di emorroidi. A sua volta lo sforzo è dovuto alla presenza di stitichezza, sulla quale è importante intervenire per evitare la formazione e l’eventuale aggravamento delle emorroidi.

Anche la diarrea cronica, per i suoi effetti irritanti sulla mucosa anorettale, può favorire l’irritazione delle  emorroidi.

Anche uno strofinamento eccessivo o troppo frequente e soprattutto troppo rude dell’ano, con carta ruvida o sostanze irritanti, può irritare le vene del retto e causare o peggiorare le emorroidi.

Vita sedentaria

Uno stile di vita sedentario, senza esercizio fisico, favorisce lo sviluppo di emorroidi.

Se si conduce una vita sedentaria, magari caratterizzata dallo stare seduti per molte ore al giorno, come accade nella maggior parte dei lavori d’ufficio, si è soggetti a un aumento del rischio di emorroidi.

Dieta inappropriata che favorisce le emorroidi

Una dieta povera di fibre, che favorisce la stitichezza, si associa frequentemente all’insorgenza di emorroidi.

Anche il consumo eccessivo di sostanze alimentari irritanti, come cioccolato/cacao, alcool (soprattutto vino rosso e birra), fritture, peperoncino e altri cibi piccanti, alimenti troppo salati o speziati può favorire lo sviluppo di emorroidi o lo scatenamento dei sintomi emorroidari.

Sovrappeso e obesità

Il sovrappeso, e ancor più l’obesità, sono considerati possibili cause di emorroidi.

L’aumento del peso nell’area addominale rallenta il ritorno del sangue venoso e aumenta la pressione sulle vene del retto, favorendo la comparsa di emorroidi. Inoltre, poiché l’eccesso di peso è spesso associato a vita sedentaria, il rischio di sviluppare emorroidi aumenta.

Sollevamento di pesi/sport particolari

Sollevare regolarmente oggetti molto pesanti, come accade in alcuni lavori, può portare a un aumento dell’incidenza di emorroidi.

Anche gli sport molto intensi, ad alto dispendio energetico, come il sollevamento pesi, l’aerobica, o caratterizzati da posizioni sedute come l’equitazione, il ciclismo, il motociclismo, possono contribuire alla formazione di emorroidi. Sono tutte condizioni che creano un aumento della pressione sulle vene del retto e/o un eccesso di carico sulle strutture di sostegno del canale anale.

Fumo

Anche il fumo, per i suoi noti e molteplici effetti dannosi a livello dei vasi sanguigni, può favorire l’insorgenza di emorroidi.

Chan AO et al. Influence of positive family history on clinical characteristics of functional constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5(2): 197-200.

La gravidanza

Le emorroidi rappresentano una condizione particolarmente comune in gravidanza e diventano sempre più frequenti con l’avanzamento dell’età e del numero di parti.

Anche il parto e il puerperio sono fattori predisponenti; si tratta, infatti, di un problema che emerge alla fine della gravidanza e prosegue fino a dopo il parto. Per oltre la metà delle donne, inoltre, il problema non rientra dopo la nascita del bambino.

Fra le cause di emorroidi si riconoscono le marcate modificazioni ormonali associate alla gravidanza e la stitichezza, problema che affligge circa il 65% delle donne incinte, perché nei primi mesi della gravidanza aumentano le necessità metaboliche (per la nutrizione del feto) e anche la diuresi. Un altro fattore molto importante è la maggiore pressione intra-addominale che si verifica nella gravidanza per la presenza del feto: tale pressione ostacola il ritorno del sangue venoso, con conseguente dilatazione del plesso venoso rettale e rallentamento del flusso di sangue venoso a livello del retto; questi fenomeni portano alla formazione di emorroidi. Inoltre lo sviluppo di emorroidi sintomatiche durante gravidanza, parto e puerperio è dovuto alle modificazioni dei muscoli sfinterici e delle strutture del pavimento pelvico.

Reese GE et al. Haemorrhoids. Clin Evid (Online) 2009; pii: 0415.

Vazquez JC. Constipation, haemorrhoids and heartburn in pregnancy. Clin Evid (Online) 2008; 02: 1411.

Fattori ereditari

Si ritiene che ci possa essere una predisposizione ereditaria alle emorroidi, legata alla presenza di una debolezza congenita delle pareti venose. Se i genitori o i nonni hanno sofferto di emorroidi, è molto più probabile svilupparle.

Questa predisposizione familiare è almeno in parte correlata alla presenza di una cosiddetta stitichezza “funzionale” presente nelle aggregazioni familiari. I soggetti con una storia familiare di stitichezza sono più soggetti alla comparsa di alterazioni a livello del retto e dell’ano, quali emorroidi sintomatiche, fissurazioni anali e prolasso rettale.

Chan AO et al. Influence of positive family history on clinical characteristics of functional constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5(2): 197-200

La prevenzione

Lo stile di vita

Il rischio di patologia emorroidaria si può ridurre adottando abitudini di vita sane.

Non fumare, condurre attività fisica regolare ma non estrema, controllare il peso corporeo, controllare la stitichezza e gli sforzi durante la defecazione, cercando di defecare prontamente quando se ne presenta lo stimolo (non trattenere prolungatamente le feci) sono comportamenti utili per la prevenzione delle emorroidi.

Attenzione particolare va posta alla dieta che deve essere varia e ricca di liquidi.

Si raccomanda inoltre di mantenere sempre ben pulita la regione anale mediante lavaggi frequenti con acqua tiepida. Evitare in particolare strofinamenti eccessivi con carta igienica ruvida e secca.

La dieta per prevenire l’irritazione delle emorroidi

La dieta è un fattore che può influenzare molto il rischio di irritazione delle emorroidi.

Innanzitutto è importante bere molto perché un abbondante apporto idrico consente di mantenere un’adeguata idratazione e aiuta a regolarizzare la funzione intestinale.

La dieta dev’essere ricca di fibre, ma senza eccessi che favorirebbero l’insorgenza di diarrea con una conseguente irritazione del canale anale.

Nella tabella qui di seguito elenchiamo alcuni cibi che potrebbero rivelarsi utili o che, viceversa, sarebbe meglio evitare nel caso in cui si soffra di emorroidi sintomatiche

Cibi consigliati Cibi sconsigliati
Avena Alcolici e superalcolici
Barbabietola rossa Aceto
Brodi vegetali Banane
Carciofi Bevande gassate
Carni magre Caffè/tè
Carote Cibi eccessivamente salati
Cavoli Cibi eccessivamente grassi
Crusca (senza eccedere) Cibi fortemente speziati
Cipolle Cibi piccanti
Fagiolini Cioccolato/cacao
Finocchi Crostacei
Formaggi freschi Fritti
Frutta fresca Formaggi stagionati, fermentati e grassi
Insalata Limone
Latticini Nespole
Melanzane Riso
Patate Sottaceti
Porri Pepe e peperoncino
Yogurt con probiotici Vino rosso
  Birra
  Frutta secca

Meglio evitare i lassativi a causa della frequente azione irritante che possono avere sulla mucosa anale portando ad aumento dei sintomi. 

La diagnosi

Quando rivolgersi al medico                                                         

La perdita di sangue dal retto o dall’ano non è mai normale e, anche se la causa più comune sono le emorroidi, in queste evenienze è opportuno consultare il proprio medico curante.

Esistono, infatti, altre possibili cause di sanguinamento rettale e possono essere anche gravi (malattie infiammatorie dell’intestino, cancro del colon).

Se il sanguinamento è accompagnato da dolori addominali, è opportuno rivolgersi subito al proprio medico curante: le emorroidi non provocano mal di pancia.

È bene rivolgersi subito al medico se si è in terapia con anticoagulanti, per esempio warfarin o clopidogrel.

Alcuni soggetti possono perdere anche quantità significative di sangue e avere sintomi come debolezza e giramenti di testa ed è quindi consigliabile consultare il medico.

È bene chiedere consiglio al medico anche se si avverte un’emorroide esterna indurita (trombo) o prolassata, che non può essere spinta nuovamente all’interno attraverso l’ano.

Reese GE et al. Haemorrhoids. Clin Evid (Online) 2009; pii: 0415.

La visita: consigli utili                                                                   

Preparazione alla visita

In presenza di segni e sintomi di emorroidi, è opportuno fissare un appuntamento col proprio medico curante. In base ai sintomi, sarà lui a indicare eventualmente lo specialista più appropriato (ad esempio un gastroenterologo o un chirurgo) per la valutazione e il trattamento.

Per una migliore preparazione alla visita, è bene seguire questi semplici consigli:

•       quando si prende l’appuntamento, chiedere se ci sono delle cose da fare prima della visita;

•       annotare i sintomi e da quanto tempo li si nota;

•       segnare la propria dieta, l’apporto di fibre e le abitudini intestinali (frequenza delle scariche, caratteristiche delle feci, eventuali difficoltà di evacuazione);

•       scrivere la lista dei farmaci utilizzati abitualmente, comprese vitamine e integratori alimentari;

•       preparare un elenco delle domande da porre al medico.

in attesa della visita medica, è comunque possibile adottare comportamenti atti ad ammorbidire le feci, come mangiare cibi ad alto contenuto di fibre, come frutta, verdura e cibi integrali. È inoltre importante bere almeno 1-2 litri d’acqua al giorno per ridurre la consistenza delle feci e alleviare così i sintomi.

Durante la visita

Il medico potrà fare alcune semplici domande:

•       quando sono comparsi i sintomi?

•       quanto sono fastidiosi?

•       quante fibre vengono ingerite con la dieta?

•       c’è qualcosa che sembra alleviare i disturbi?

•       c’è qualcosa che sembra peggiorare i sintomi?

•       c’è qualcuno in famiglia che soffre o ha sofferto di emorroidi?

•       c’è qualcuno in famiglia che ha avuto un tumore intestinale (colon, retto o ano)?

•       come andate di corpo?

•       quando andate di corpo, si nota sangue sulla carta igienica, nel water o mischiato alle feci?

Il medico può valutare se ci sono emorroidi esterne, semplicemente guardando. Per diagnosticare la presenza di emorroidi interne, il medico può eseguire i seguenti esami:

•       esplorazione digitale del canale anale e del retto: l’esplorazione rettale digitale consiste nell’inserimento di un dito guantato e opportunamente lubrificato nel retto; questo consente al medico di avvertire l’eventuale presenza di escrescenze. In base a questa valutazione, il medico deciderà quali altri esami possono essere opportuni;

•       ispezione visiva del canale anale e del retto: dal momento che le emorroidi interne hanno spesso una consistenza troppo morbida per essere avvertite all’esplorazione rettale digitale, il medico potrebbe decidere di esaminare la parte più bassa del colon-retto con un anoscopio, un rettoscopio o un sigmoidoscopio. Sono strumenti per endoscopia che permettono al medico di esaminare l’interno dell’ano, del retto e/o del sigma.

In alcuni casi, il medico potrebbe decidere di sottoporre il paziente a un esame più esteso, cioè a una colonscopia. Questo soprattutto se i sintomi lamentati possono essere indicativi di una diversa patologia dell’apparato digerente, qualora si abbiano fattori di rischio per cancro del colon, se il paziente ha più di 50 anni e se non ha fatto una colonscopia negli ultimi 10 anni.

Se il medico è preoccupato che si abbia perso una quantità significativa di sangue, potrebbe richiedere l’esecuzione di esami del sangue, fra cui emocromo completo, emoglobina ed ematocrito. Se si è in terapia anticoagulante con warfarin, farà probabilmente controllare il tempo di protrombina o l’International Normalized Ratio (INR) per misurare il livello di coagulazione.

Le terapie per la cura delle emorroidi

Le emorroidi possono essere trattate con:

  • rimedi naturali
  • terapie farmacologiche
  • trattamenti chirurgici

Rimedi naturali

Qui di seguito sono elencati alcuni rimedi semplici da adottare a casa vostra per ridurre i sintomi delle emorroidi:

•       modificare gli stili di vita, compresa l’alimentazione: rimandiamo per questo alla pagina prevenzione della patologia emorroidaria, dal momento che gli accorgimenti da adottare per controllare i sintomi delle emorroidi sono gli stessi di cui si parla a proposito della prevenzione,

•       eseguire semicupi caldi: sedersi in pochi centimetri di acqua calda per 15-20 minuti 3 volte al giorno può ridurre l’infiammazione delle emorroidi,

•       assumere sostanze naturali per ammorbidire le feci: chiedere al proprio medico o farmacista un prodotto naturale per ridurre la consistenza delle feci.

Acheson AG, Scholefield JH. Management of haemorrhoids. Br Med J 2008; 336: 380-3.

Terapie farmacologiche

Se le emorroidi provocano solo un lieve fastidio, il medico potrebbe consigliare dei farmaci da banco: creme e pomate a base di anestetici, idrocortisone, astringenti o antisettici possono alleviare il fastidio e il prurito, almeno temporaneamente.

È bene ricordare che, anche se si tratta di farmaci senza necessità di prescrizione medica, non vanno usati a lungo senza consultare il medico. Sono farmaci che possono dare effetti collaterali, come eritema, irritazione e assottigliamento della cute della zona intorno all’ano.

Acheson AG, Scholefield JH. Management of haemorrhoids. Br Med J 2008; 336: 380-3.

Terapie chirurgiche

Le emorroidi di I e II grado vengono trattate classicamente con forme di intervento minimamente invasive ablative/fissative, in qualche caso chirurgiche; quelle di III grado vengono trattate per lo più mediante legatura elastica oppure emorroidectomia; infine quelle di IV grado con emorroidectomia.

Terapie minimamente invasive

Se in un’emorroide esterna si è formato un coagulo di sangue, il medico può eliminare il coagulo con una semplice incisione, manovra che può procurarvi un immediato sollievo.

In caso di emorroidi sanguinanti o dolorose, il medico può raccomandarvi una diversa procedura (tra quelle indicate di seguito). Si tratta di trattamenti che si possono praticare in ambulatorio.

•       Legatura elastica. Può essere molto efficace nel ridurre i sintomi delle emorroidi di I, II e III grado. Il medico sistema uno o due elastici sottili intorno alla base di un’emorroide interna per ostruirne la circolazione del sangue. L’emorroide si secca e cade nel giro di una settimana. Questa procedura funziona in molti casi, ma può produrre qualche effetto indesiderato, raramente grave, per lo più fastidio e sanguinamento, che possono cominciare 2-4 giorni dopo la legatura.

•       Iniezioni sclerosanti. Il medico inietta una soluzione chimica nell’emorroide per ridurne il volume. L’iniezione non è dolorosa, ma può essere meno efficace della legatura elastica.

•       Coagulazione (a infrarossi, con laser o bipolare). Sono diverse tecniche di coagulazione, che utilizzano la luce infrarossa, il laser o il calore. Possono essere efficaci come la legatura elastica nelle emorroidi di I e II grado. Provocano l’indurimento e il raggrinzimento delle piccole emorroidi interne sanguinanti. Danno pochi effetti collaterali, ma comportano un maggior tasso di recidive rispetto alla legatura elastica.

Emorroidectomia tradizionale (asportazione emorroidi)

Le tecniche chirurgiche tradizionali prevedono l’asportazione delle emorroidi (emorroidectomia).

Le ferite anali possono essere lasciate aperte e la guarigione avviene mediamente in 40 giorni; alternativamente le ferite possono essere ricucite e la cicatrizzazione avviene più rapidamente. Queste tecniche tradizionali provocano in genere molto dolore intraoperatorio. Infatti, l’ano è una delle regioni più sensibili di tutto il corpo.

Per asportare le emorroidi sono stati proposti diversi strumenti che utilizzano energie diverse: laser, bisturi elettrico e, più recentemente, strumenti di taglio e coagulo con tecnologia bipolare.

Esistono due tipi principali di interventi chirurgici tradizionali: la tecnica di Ferguson (emorroidectomia chiusa) e, più di frequente, la tecnica di Milligan e Morgan (emorroidectomia classica aperta).

Entrambe si basano sul razionale della rimozione del tessuto emorroidario prolassato.

La tecnica di Ferguson, meno diffusa, prevede l’asportazione delle emorroidi (gavoccioli emorroidari) e la riparazione delle ferite anali con suture.

Anche la tecnica di Milligan e Morgan si basa sull’asportazione chirurgica delle emorroidi, attraverso la rimozione dell’eccesso di tessuto responsabile di emorragie e prolasso, ma le ferite mucose sono lasciate aperte per permettere una guarigione spontanea mediante granulazione, per cosiddetta “seconda intenzione”.

Acheson AG, Scholefield JH. Management of haemorrhoids. Br Med J 2008; 336: 380-3.

Dearterializzazione emorroidaria transanale

La dearterializzazione emorroidaria transanale è una tecnica che prevede l’individuazione delle arterie emorroidarie mediante doppler e la loro legatura a livello della parte bassa del retto.

In genere si esegue la dearterializzazione di 5/7 arterie. In tal modo si riduce l’afflusso di sangue alle emorroidi che, di conseguenza, si riducono. In caso di prolasso mucoemorroidario si associa a una mucoprolassectomia. La dearteralizzazione da sola comunque non garantisce la guarigione della patologia.

Sohn N et al. Transanal hemorrhoidal dearterialization is an alternative to operative hemorrhoidectomy. Am J Surg 2001; 182(5): 515-9.

Prolassectomia con suturatrice meccanica (tecnica di Longo)

L’intervento, messo a punto nel 1998, a differenza delle tecniche chirurgiche classiche, ha come scopo la rimozione del prolasso mucoso rettale.

Con questa tecnica (prolassectomia), il tessuto emorroidario non viene assolutamente asportato, ma viene riposizionato nella sua sede fisiologica grazie alla rimozione, per mezzo di una suturatrice meccanica (stapler) del tessuto rettale prolassato. Viene praticata cioè una cosiddetta “anopessi meccanica” (Stapled Haemorrhoidopexy). Con tale metodica si riduce anche l’apporto vascolare ai cuscinetti emorroidari.

La cura della malattia emorroidaria con stapler è diventata, negli ultimi anni, l’intervento di scelta per le emorroidi di II grado avanzato, di III e IV grado e per i prolassi della mucosa rettale.

La terapia chirurgica consiste nell’effettuare un “lifting” del canale anale, mediante l’aiuto di una suturatrice meccanica, capace di asportare la mucosa rettale ed emorroidaria prolassata e ricreare un canale anale con anatomia normale.

Dal momento che la sutura è interna al canale anale, in zone molto poco innervate, dal punto di vista dolorifico i fastidi, nei giorni seguenti l’operazione, sono molto ridotti.

L’intervento viene effettuato normalmente in anestesia locale con sedazione, ma può essere eseguito con tutti i tipi di anestesia, dalla spinale alla generale.

Nonostante questi vantaggi, questa terapia chirurgica è ancora gravata da una percentuale di recidive più elevata rispetto all’emorroidectomia tradizionale (8-9% vs 1-2%), soprattutto a lungo termine e nei pazienti affetti da malattia emorroidaria associata a un grosso prolasso rettale interno.

Questa maggior frequenza di recidive dipende, essenzialmente, dall’incompleta asportazione del prolasso rettale associato alle emorroidi, con un rischio complessivo di malattia residua o ricomparsa di malattia emorroidaria intorno al 20%.

Questi rischi non mettono in discussione il concetto di questa metodica ma dipendono, essenzialmente, dai limiti di asportazione imposti dalla maggior parte delle suturatrici inizialmente disponibili sul mercato.

Per ovviare a questi limiti sono state valutate nuove evoluzioni di questa terapia chirurgica per le emorroidi.

Jayaraman S et al. Stapled versus conventional surgery for haemorrhoids. Cochrane Library 2, 2009.

Chen JS. Current status of surgical treatment for hemorrhoids. Systematic review and meta-analysis. Chang Gung Med J 2010; 33: 488-500.

Prolassectomia con suturatrice meccanica circolare ad alto volume di nuova generazione

Per superare i limiti della prolassectomia semplice con stapler, inizialmente è stata valutata l’efficacia di un intervento chirurgico un po’ più invasivo, la cosiddetta STARR (Stapled Trans-Anal Rectal Resection), che comporta l’utilizzo di due suturatrici per asportare due semilune di parete rettale. In pratica una sorta di escamotage chirurgico per aggirare il limite tecnico delle suturatrici meccaniche tradizionali.

Grazie alla STARR, la recidiva emorroidaria è stata ridotta proprio in quei pazienti portatori di grosso prolasso interno destinati, in un caso su tre, a una recidiva emorroidaria dopo l’intervento con suturatrice tradizionale.

L’intervento è, tuttavia, relativamente più complesso e comporta talora maggiori complicazioni. Da qui è nata l’esigenza di suturatrici di nuova concezione – con caratteristiche migliorative (maggior volume asportato, trasparenza del dispositivo e migliore emostasi), come la suturatrice meccanica circolare ad alto volume. Quest’ultima rappresenta un importante progresso tecnologico nella terapia chirurgica delle emorroidi e dei disturbi di defecazione ostruita conseguenti al prolasso rettale.

Grazie a questa nuova tecnologia è oggi possibile, pur non modificando le procedure chirurgiche diffuse e standardizzate, ottenere risultati più efficaci per il paziente durante la fase operatoria:

•       possibilità di asportare maggior quantità di tessuto prolassato in virtù della migliore visibilità per il chirurgo, data dalla trasparenza della testa del dispositivo,

•       migliore emostasi (minor sanguinamento), grazie al sistema di sutura, che presenta un maggior numero di punti, ma di dimensioni più ridotte, rispetto agli stapler precedenti.

I risultati sono quindi migliori anche dal punto di vista clinico:

•       il maggior volume di tessuto asportato consente, infatti, di trattare in modo più completo tutti i gradi di malattia senza pericolo di lasciare residui.

Questa nuova tecnica è eseguita in Italia presso strutture ospedaliere specializzate.

Boccasanta P et al. Stapled transanal rectal resection versus stapled anopexy in the cure of hemorrhoids associated with rectal prolapse. A randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 245-51.

Naldini G et al. New approach to large haemorrhoidal prolapse: double stapled haemorrhoidopexy. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 1383-7.

Reboa G et al. Technological improvements in the treatment of haemorrhoids and obstructed defecation syndrome. In Vivo 2011; 25: 129-36.

La novità nel trattamento delle emorroidi

È stata recentemente ideata una suturatrice meccanica circolare ad alto volume di nuova generazione per la chirurgia delle emorroidi, che rappresenta un importante progresso tecnologico nel trattamento di questa patologia.

Grazie a questo nuovo dispositivo medico-chirurgico è oggi possibile, pur non modificando le procedure chirurgiche standardizzate, ottenere risultati più efficaci per il paziente durante la fase operatoria:

•       possibilità di asportare maggior quantità di tessuto prolassato in virtù della migliore visibilità per il chirurgo, data dalla trasparenza della testa del dispositivo,

•       migliore emostasi (minor sanguinamento), grazie al sistema di sutura, che presenta un maggior numero di punti, ma di dimensioni più ridotte, rispetto agli stapler precedenti.

I risultati sono quindi migliori anche dal punto di vista clinico:

•       il maggior volume di tessuto asportato consente, infatti, di trattare in modo più completo tutti i gradi di malattia senza pericolo di lasciare residui.

Questa nuova opportunità terapeutica coniuga gli aspetti positivi delle tecniche chirurgiche più diffuse: ridotto tempo di degenza e ridotto rischio di recidive A ciò si aggiunge un minor sanguinamento e una ridotta dolorabilità postoperatoria.

Il nuovo trattamento chirurgico è riconosciuto dal Servizio Sanitario Nazionale all’interno di strutture ospedaliere specializzate .

Reboa G et al. Technological improvements in the treatment of haemorrhoids and obstructed defecation syndrome. In Vivo 2011; 25: 129-36.

Confronto fra le tecniche chirurgiche per la cura delle emorroidi

 

  Emorroidectomia chiusa secondo Ferguson Emorroidectomia aperta secondo Milligan e Morgan Prolassectomia con suturatrice meccanica Prolassectomia con suturatrice meccanica circolare ad alto volume
Tipo di intervento Rimozione chirurgica delle emorroidi con successiva sutura delle ferite anali. Rimozione chirurgica delle emorroidi. Rimozione di un breve tratto del retto con sollevamento del prolasso tramite suturatrice meccanica. Rimozione di un breve tratto del retto con sollevamento del prolasso tramite suturatrice meccanica.
Tempo di degenza 1-4 giorni 1-4 giorni 24-48 ore 24-48 ore
Anestesia Dipende dal chirurgo Generale Generale o locoregionale Generale o locoregionale
Dolore postoperatorio Può essere anche molto intenso, perché la regione anale è una delle più sensibili.

 

Può essere anche molto intenso

 

Le ferite anali devono guarire spontaneamente e il passaggio delle feci provoca ulteriore dolore.

Lieve

 

Si possono riscontrare rari sanguinamenti o prurito.

Lieve

 

Si possono riscontrare rari sanguinamenti o prurito.

Tempi di recupero Da 3 a 6 settimane per recuperare l’attività lavorativa. Da 3 a 6 settimane per recuperare l’attività lavorativa. 7-15 giorni per recuperare l’attività lavorativa. 7-15 giorni per recuperare l’attività lavorativa.

Recidive *

 

Rare (1-2%)

 

Possono avvenire in caso di mancata asportazione di tutto il tessuto emorroidario.

Rare (1-2%)

 

Possono avvenire in caso di mancata asportazione di tutto il tessuto emorroidario.

8-9% Rare

(Studio clinico in corso)

Vantaggi/Svantaggi Minore rischio di recidive.

 

Il dolore è molto intenso nei primi tempi dopo l’intervento.

Minore rischio di recidive.

 

Il dolore è molto intenso nei primi tempi dopo l’intervento.

Asportazione di un anello di prolasso mucoso al di sopra dei cuscinetti emorroidari e loro riposizionamento nella sede naturale.

La conservazione dei cuscinetti è importante per la continenza anale.

Dolore limitato.

Asportazione di un anello di prolasso mucoso al di sopra dei cuscinetti emorroidari e loro riposizionamento nella sede naturale.

La conservazione dei cuscinetti è importante per la continenza anale.

Dolore limitato e minore sanguinamento postoperatorio, minor rischio di recidive.

Indicazioni Emorroidi di II grado avanzato, III e IV grado, anche associate a prolasso mucoso del retto o a ragade anale; emorroidi recidive. Emorroidi di II grado avanzato, III e IV grado, anche associate a prolasso mucoso del retto o a ragade anale; emorroidi recidive. Emorroidi di II grado avanzato, III e IV grado e prolassi rettali. Emorroidi di II grado avanzato, III e IV grado e prolassi rettali.

* Jayaraman S et al. Stapled versus conventional surgery for haemorrhoids. Cochrane Library 2, 2009.

FAQ – Frequently asked questions

Che cosa sono le emorroidi?

Le emorroidi sono dei cuscinetti di tessuto vascolare che giocano un importante ruolo nel mantenimento della continenza fecale. Sono una componente normale e fisiologica delle strutture del canale anale e sono composte, oltre che da tessuto vascolare, contenente un alto numero di vasi arteriosi e venosi tra loro collegati (anastomizzati), da tessuto connettivo con un elevato contenuto di fibre elastiche e collagene.

Possono essere localizzate all’interno del retto (emorroidi interne) o sotto la pelle che circonda l’ano (emorroidi esterne). In taluni casi possono anche essere miste (interne-esterne).

Quali sono i sintomi della patologia emorroidaria?

I primi sintomi della patologia emorroidaria possono essere fastidio, prurito e bruciore nella regione anale.

Altri segni e sintomi che possono manifestarsi sono:

•             sanguinamento non doloroso durante la defecazione: si possono notare piccole quantità di sangue rosso vivo sulla carta igienica o nel water,

•             gonfiore intorno all’ano,

•             dolore a livello della regione anale,

•             presenza di un grumo/bozzolo in prossimità dell’ano, che può essere sensibile o dolente,

•             perdita di piccole quantità di feci.

È possibile prevenire l’insorgenza della patologia emorroidaria?

Il rischio di irritazione delle emorroidi può essere prevenuto adottando uno stile di vita sano. Ciò significa, tra l’altro, eliminare o ridurre i fattori che possono concorrere all’insorgenza di questo fenomeno.

In particolare è consigliabile non fumare, evitare l’eccessiva sedentarietà svolgendo un’attività fisica regolare, controllare il peso corporeo, seguire un’alimentazione varia e ricca di fibre e assumere almeno 1-2 litri d’acqua al giorno.

La gravidanza può influire sul rischio di irritazione delle emorroidi?

Gravidanza, parto e puerperio sono particolari condizioni che possono essere associate alla comparsa delle emorroidi, a causa delle modificazioni ormonali correlate a questi periodi, all’aumento del rischio di stitichezza e alla pressione intra-addominale esercitata dal peso del feto.

Il fenomeno è particolarmente diffuso: si stima che circa il 60% delle donne incinte soffra di disturbi emorroidari.

Le emorroidi sono ereditarie?

Si ritiene che ci possa essere una predisposizione ereditaria alle emorroidi, legata alla presenza di una debolezza congenita delle pareti venose.

Questa predisposizione è almeno in parte correlata alla presenza di una cosiddetta stitichezza “funzionale”. In altri termini, chi ha una storia familiare di stitichezza è più soggetto alla comparsa di alterazioni a livello del retto quali le emorroidi sintomatiche.

Esistono comportamenti che aumentano il rischio di sviluppare la patologia emorroidaria?

Il rischio di essere soggetti a disturbi emorroidari può essere correlato a una serie di fattori di rischio che provocano irritazione dell’intestino.

Tra i principali, che sono quindi da eliminare, si ricordano: sforzo eccessivo/prolungato nella defecazione, sedentarietà, alimentazione povera di fibre, ridotto apporto idrico (meno di 1-2 litri di acqua al giorno), sovrappeso e obesità, sport molto intensi, fumo.

Quali sono i principali trattamenti per le emorroidi?

Le emorroidi possono essere trattate con metodi naturali, farmacologici e chirurgici.

La scelta del metodo più adeguato, dipende dal grado di gravità del disturbo emorroidario e in ogni caso la scelta deve essere operata insieme al proprio medico curante previa visita specialistica.

È bene ricordare che ogni approccio presenta vantaggi e svantaggi, sia in termini di livello di risoluzione del problema sia di dolorosità dell’intervento sia di rischio di recidiva.

Esistono trattamenti che permettono un minor rischio di recidiva e una minore dolorosità?

Tra i trattamenti chirurgici più innovativi si ricorda la prolassectomia con suturatrice meccanica circolare ad alto volume.

Tramite questa nuova tecnica il chirurgo può asportare dal 17 al 34% di tessuto prolassato in più rispetto alle suturatrici tradizionali: ciò si riflette in un rischio di recidiva dell’1-2% rispetto all’8-9% della cosiddetta tecnica di Longo. Inoltre il decorso intraoperatorio è immediato e pressoché indolore consentendo quindi una riabilitazione più precoce.

A chi è possibile rivolgersi per valutare l’opportunità di sottoporsi a intervento chirurgico per il trattamento delle emorroidi tramite prolassectomia con suturatrice meccanica circolare?

Sono molteplici le strutture sanitarie italiane che hanno già introdotto nella pratica clinica la prolassectomia con suturatrice meccanica circolare per il trattamento dei disturbi emorroidari.

Questo intervento, all’interno delle strutture sanitarie pubbliche o nelle strutture sanitarie private e accreditate, è riconosciuto anche dal Servizio Sanitario Nazionale.

È bene ricordare che la scelta del metodo più adeguato per intervenire dipende dal grado di gravità del disturbo emorroidario. La scelta deve essere operata insieme al proprio medico curante previa visita specialistica.

La nuova tecnologia: dove?

L’intervento di mucoprolassectomia con suturatrice meccanica circolare ad alto volume è disponibile in diverse Regioni, in regime di Servizio Sanitario Nazionale, presso varie strutture sanitarie specializzate nella nuova tecnologia, tra cui:

TOSCANA

Casa di Cura convenzionata San Camillo

Prof. Giuliano Reboa

Chirurgo Colonproctologo

Via Padre Ignazio da Carrara, 37 – 55042 – Forte dei Marmi (LU)

Tel. 0584-7391; 0584-752124

Email reboa.giuliano@gmail.com

 

LAZIO

Ospedale San Camillo di Roma

Dr. Angelo Caviglia

Direttore della Struttura Dipartimentale di  Colonproctologia

Piazza Carlo Forlanini, 1 – 00151 – Roma

Tel. 06-58703037
Email a.caviglia@tiscali.it

 

Ospedale IDI San Carlo di Nancy

Dr. Bruno Masci

Dirigente di primo livello, Reparto di Chirurgia Generale, Unità di chirurgia, Responsabile UCP

Via Aurelia, 275 – Roma

Tel. 06-39706496

Email b.masci@tiscali.it

 

EMILIA ROMAGNA

AUSL di Piacenza Presidio Ospedaliero di Castel San Giovanni

Dr. Stefano Lucchini

Dirigente Medico Divisione di Chirurgia/Unità di ColonProctologia

Via II Giugno – Castel Sangiovanni (PC)

Tel. 0523-880134, 339-2174381

Email s.lucchini@ausl.pc.it

 

PIEMONTE

Ospedale Civile Edoardo Agnelli

Dr Giuseppe Spidalieri

Dirigente di primo livello UCP Pinerolo

Via Brigata Cagliari, 39 – 10064 – Pinerolo (TO)

Tel. 0121-2331 int.260

Email spidalieri@tiscali.it

 

SARDEGNA

Casa di Cura Sant’Antonio

Dr. Nando Gallese

Direttore UCP – Unità di Colonproctologia “Sardegna”

via Chironi 3 – 09125 – Cagliari

Tel.  070-307795/307774/ 340385

Email info@nandogallese.com

 

Carlo Maria Buonamico – Project Director  Sudler & Hennessey srl

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commenti ( 6 )

  • 10/01/2013 alle 8:17 pm fabrizio anselmi

    Mi pare strano che il metodo Milligan Morgan sia ancora praticato, visto che risale al 1937 e visto il decorso post-operatorio doloroso.
    Inoltre mi pare che affronti il problema “a valle”: se c’è un cedimento della mucosa, le emorroidi sono una conseguenza.

    Reply
  • 25/08/2013 alle 3:08 pm Fabrizio

    Nessuno parla delle difficoltà del controllo degli spasmi intestinali dopo intervento con tecnica Longo. Dopo un mese dall’intervento se prendo un caffè o mangio una pesca, dopo 10′ devo correre in bagno.
    Fermo restando la risoluzione del problema originale (prolasso mucoemorroidario 2°-3° grado con ragadi anali), non è del tutto trascurabile questo “effetto” post-operatorio.

    Reply
    • 04/09/2013 alle 10:11 am cinzia

      scusa che intervento hai fatto la starr o l’altro come ti sei trovato dopo l’intervento riesci a scaricarti scusa per queste domande ma io devo affrontare questo intervento e vorrei saperne di più

  • 20/01/2015 alle 11:30 am Anna Maria Virga

    non desidero fare assolutamente questo tipo di operazione visto che4 esiste il metodo STAPLER che prevede solo un giorno di degenza e il ritorno subitaneo alla vita normale.Questi ospedali usano metodi obsoleti e dolorosi con una lunga convalescenza dolorosa.Non approvo.Perchè questo metodo Stapler viene usato solo da cliniche private e non pubbliche?come al solito la nostra sanità fa veramente schifo.

    Reply
  • 03/02/2015 alle 11:19 am barbara

    Salve, io invece vorrei lasciare una testimonianza positiva sulle soluzioni chirurgiche per le emorroidi.
    21 mesi fa ho subito l’intervento con la metodica del Thd Doppler, che non è consistito, a differenza di altri metodi, nella dolorosa rimozione delle emorroidi ma semplicemente nel chiudere i vasi sanguigni che le irrorano e nel successivo riposizionamento nel punto in cui si dovevano trovare (soffrivo infatti di prolassi permanenti).
    Sono rimasta a dire il vero colpita dalla guarigione, infatti non me l’aspettavo proprio dopo averne sentite di cotte e di crude sulla chirurgia per le emorroidi, oltretutto l’intervento è risultato coperto dal SSN. Saluti, Barbara

    Reply
    • 03/02/2015 alle 12:47 pm Dario Rago

      Grazie per la preziosa testimonianza Barbara, sono certo che ritornerà utile ai nostri lettori.
      Cordiali saluti
      Dario Rago